Thực hiển bởi Dr Grzegorz Witkowski
Việc điều trị nội nha đối với những răng có ống tủy cong luôn là thách thức với các chuyên gia về việc tạo hình, làm sạch và trám bít hệ thống ống tủy.
Chắc hẳn ai cũng đã biết về những tiến bộ đã đạt được về độ mềm dẻo và đặc điểm của các dụng cụ NiTi tạo hình ống tủy, nó có thể theo cấu trúc giải phẫu của răng, loại bỏ mô tủy và vi khuẩn, ngay cả trong những trường hợp răng có cấu trúc giải phẫu khó xử lý. Mặt khác, các nghiên cứu in-vitro và ex-vivo đã chứng minh rằng phần ba chóp là vùng khó để tiêu diệt vi khuẩn nhất, các vùng không được điều trị sau khi đã được xử lý bằng dụng cụ có thể chiếm khoảng từ 10% đến 50%1: khi đó, tác dụng của dung dịch bơm rửa có tầm quan trọng hàng đầu đối với sự thành công của việc điều trị. Mục tiêu của các đầu bơm rửa hiện có trên thị trường đó là mang lại một lượng chất bơm rửa vừa đủ một cách an toàn đến gần chiều dài làm việc nhất có thể: một số thiết kế và vật liệu đã được thử nghiệm để mang lại cho các nhà lâm sàng cảm giác tốt nhất về hiệu quả làm sạch và tính dễ sử dụng.
Trường hợp 1
Một bệnh nhân 40 tuổi được giới thiệu đến phòng khám của chúng tôi để tái điều trị nội nha: bệnh nhân cảm thấy đau khi nhai ở răng cối lớn thứ nhất bên phải hàm dưới. Chụp X-quang trước khi phẫu thuật cho thấy lòng ống tủy đã bị hẹp đi rõ rệt và buồng tủy đã được trám bằng composite lỏng (Hình 1), trong khi khám lâm sàng thấy một phục hồi composite lớn và bị mài mòn.
Đế cao su được đặt trên răng để cô lập vùng điều trị3 (Hình 2) và bắt đầu điều trị tủy răng. Bước đầu tiên của việc tạo hình đúng hệ thống ống tủy là lỗ mở tủy4: lý tưởng nhất là nó phải là hình chiếu của ống tủy lên buồng tủy và nó phải càng nhỏ càng tốt.
Phần composite ở buồng tủy được lấy ra cẩn thận bằng mũi khoan kim cương cho tới khi chạm đến sàn buồng tủy (Hình 3). Sau khi sửa soạn lỗ mở tủy, phần xi măng đã được đặt trong ống tủy trước đó được loại bỏ, và các lỗ vào ống tủy được tìm kiếm và xác định với sự hỗ trợ của kính hiển vi phẫu thuật (Hình 4).
Sau đó, đã được xử lý để loại bỏ xi măng khỏi ống tủy. Do quá trình điều trị trước đó chưa tôn trọng các nguyên tắc cơ bản về tạo hình, làm sạch và trám bít hệ thống ống tủy ba chiều, nên cần phải xem như tủy răng vẫn còn tồn tại trong các ống tủy. Giai đoạn dò tìm được thực hiện, đầu tiên với các dụng cụ mỏng bằng thép không gỉ cầm tay và trâm quay NiTi (Hình 5), sau đó sử dụng các trâm NiTi chuyển động qua lại để tạo hình hệ thống ống tủy5 (Hình 6).
Hình 1. Hình Chụp X-quang trước khi điều trị
Hình 14. Hình Chụp X-quang sau khi điều trị
Sau khi mở rộng ống tủy, tiến hành bơm rửa bằng natri hypoclorit 5% chứa trong một kim bơm 0,3mm bằng thép không gỉ có lỗ bên (Hình 7), cố gắng đưa đầu kim càng gần chiều dài làm việc càng tốt6. Chất bơm rửa sau đó được hoạt hóa bằng các đầu siêu âm7 theo hướng dẫn của Tonini et al8 (Hình 8). Sau đó các ống tủy được thổi khô (Hình 9, 10) và sử dụng côn giấy (Hình 11). Giai đoạn trám được thực hiện với gutta-percha nóng chảy theo kỹ thuật sóng liên tục (Hình 12, 13), sau đó tiến hành trám tạm và bệnh nhân được đưa về cho nha sĩ được giới thiệu để làm phục hình gián tiếp cuối cùng (Hình 14).
Trường hợp 2
Một bệnh nhân 56 tuổi đến phòng khám của chúng tôi phàn nàn về một cơn đau dữ dội ở răng 3.8. Thăm khám cho thấy một sang thương sâu răng mở rộng (Hình 15) và chụp X-quang xác nhận rằng sâu răng đã gần tới buồng tủy (Hình 16).
Thực hiện gây tê dây thần kinh hàm dưới, sau đó đặt đê cao su và loại bỏ sâu răng với sự hỗ trợ của kính hiển vi (Hình 17-19).
Sau khi loại bỏ hết mô sâu, lỗ mở tủy đã được hoàn thành và cố gắng bảo tồn mô răng nhiều nhất có thể và các lỗ mở ống tủy được tìm thấy và mở rộng bằng các đầu siêu âm (Hình 20).
Việc dò tìm ống tủy được thực hiện với trâm tay mỏng (Hình 21, 22), sau đó quy trình tạo hình được làm bằng trâm NiTi chuyển động qua lại (Hình 23, 24) 9.
Giai đoạn bơm rửa được tiến hành bằng IrriFlex, mộtl oại đầu bơm rửa mới bằng polypropylene có lỗ thông 2 bên (Hình 25-27), sau đó hoạt động bơm rửa được thực hiện bằng các đầu siêu âm. Việc tạo hình và bơm rửa được luân phiên cho đến khi các ống tủy trông sạch sẽ và có độ thuôn thích hợp (Hình 28-32)10, 11.
Sau đó sử dụng côn giấy để làm khô các ống tủy (Hình. 33, 34), trong trường hợp này, việc trám bít được thực hiện với một côn chính và xi măng trám bít sinh học bioceramic (Hình. 35, 36).
Lỗ mở tủy được trám bằng vật liệu composite, sau đó tiến hành phục hồi gián tiếp
Nhận xét
Các ca lâm sàng được thực hiện bởi cùng một bác sĩ có kinh nghiệm và cả hai trường hợp đều có kết quả tốt.
Việc lựa chọn liên quan đến phác đồ phụ thuộc vào từng tình huống lâm sàng. Nếu không có sự khác biệt nào trong hệ thống tạo hình được chọn (vì sự kết hợp giữa việc dò tìm bằng tay và các trâm quay NiTi cho phép quá trình tạo hình ống tủy làm giảm nguy cơ gãy dụng cụ, ngay cả khi ống tủy cong nhiều), đầu bơm rửa và phương pháp trám bít được chọn là khác nhau.
Sự lựa chọn khác nhau của các đầu bơm rửa là do các sản phẩm có sẵn và cấu trúc giải phẫu của các ống tủy. Vì lý do cho rằng việc tạo hình cơ học không thể tự loại bỏ mô tủy còn sót lại, lớp mùn và vi khuẩn, nên việc bơm rửa đóng một vai trò quan trọng trong cả hai trường hợp trên.
Trong trường hợp đầu tiên, một đầu bơm rửa bằng kim loại mỏng có lỗ bên được sử dụng. Các ống tủy khá thẳng, vì vậy loại đầu này cho phép natri hypoclorit tiếp cận tốt vào ống tủy và sự hiện diện của một lỗ thoát phía bên đã ngăn chất bơm rửa không cho nó đẩy ra ngoài mô nha chu.
Trong trường hợp thứ hai, khi độ cong của ống tủy rõ rệt hơn, dùng một đầu kim loại (ngay cả khi đã được uốn cong trước) cũng không cho phép đưa ống bơm rửa gần với chiều dài làm việc. Điều này xảy ra do kim bơm rửa kim loại có xu hướng chặn về phía thành ống tủy, làm giảm lượng chất bơm rửa tới chóp răng, với cường độ chất lỏng kém hiệu quả hơn 12. Xem xét trường hợp này, đầu bơm rửa bằng polypropylene thân mềm, IrriFlex (Produits Dentaires SA, Vevey, Thụy Sĩ), đã được chọn cho tình huống này.
IrriFlex đạt đến chiều dài làm việc một cách trơn tru mà không cho thấy bất kỳ vấn đề nào về việc xâm nhập vào ống tủy đã sửa soạn, nhờ khả năng thân của nó bám theo hình dạng của ống tủy và cho phép đưa đến chóp răng một lượng lớn chất bơm rửa. Sự hiện diện các điểm đánh dấu chiều dài trên thân của đầu kim giúp các bác sĩ lâm sàng dễ dàng biết được vị trí của kim đối với chiều dài làm việc.
Việc cung cấp dung dịch bơm rửa diễn ra dễ dàng vì chỉ cần một áp lực nhẹ lên pít tông ống tiêm là đủ để bơm rửa. IrriFlex hiệu quả và an toàn, vì thiết kế lỗ thoát hai bên quay lưng vào nhau ở đầu bơm ngăn không cho dung dịch bơm rửa bị đẩy ra ngoài vào các mô quanh chóp và giúp hoàn tất việc làm sạch thành ống tủy (nhìn thấy sự trơn nhẵn khi quan sát bằng kính hiển vi phẫu thuật) trong thời gian ngắn.
Liên quan đến kỹ thuật trám bít, trám bít bằng côn gutta percha nóng chảy cho phép trám bít hệ thống ống tủy theo ba chiều, trong khi xi măng trám bít sinh học bioceramic được chỉ định chủ yếu khi cấu trúc giải phẫu phức tạp của răng đòi hỏi chất trám có hoạt tính kháng khuẩn và tính tương thích sinh học cao.
